Krankenhaus Rating Report

Personalkosten fallen, Innenfinanzierungskraft ist zu gering

Zum sechsten Mal analysierte RWI-Forschungskoordinator Dr. Boris Augurzky die Kliniklandschaft:

• Noch immer gibt es ein völliges Überangebot an  Krankenhäusern; vor allem in Bayern.

• Möglicherweise könnte Baden-Württemberg der Lehrmeister aller anderen Bundesländer werden.

• Häuser mit zufriedenen Patienten sind auch medizinisch und wirtschaftlich besser aufgestellt.

Bayern und die neuen Länder haben etwa die gleiche Bevölkerungsdichte. Im weißblauen Freistaat gibt es aber 300 Krankenhäuser je zehn Millionen Einwohner, in den neuen Ländern jedoch nur 200. Das ist eine Erkenntnis, in der politische Sprengkraft steckt. Sie ist der sechsten Ausgabe des Krankenhaus Rating Reports des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI), der HCB GmbH und der Admed GmbH zu entnehmen. Studienautor Dr. Boris Augurzky, Forschungskoordinator beim RWI, sagt dazu im Gespräch mit f&w: „Wenn wir auch noch in 20 Jahren Hightech-Medizin für alle bezahlen können wollen, müssen etliche kleine, oftmals ländliche Kliniken in Deutschland aufgegeben werden.“

Von Schweden oder Australien lernen

Augurzky schlägt der deutschen Politik vor, sich Versorgungsstrategien von dünn besiedelten Flächenstaaten wie Schweden oder Australien anzuschauen. „Diese Länder gelten bei Weitem nicht als unterversorgt“, sagt er. Dort gibt es Großkliniken, die hoch spezialisierte Leistungen anbieten, und Gesundheitszentren in ländlichen Regionen für die Erst- und Notfallversorgung. Da die meisten Krankenhausleistungen auch in Deutschland elektiv seien, könne den Bürgern zugemutet werden – und dies sogar in ihrem eigenen Interesse –, weitere Wege zu einer hervorragenden stationären Versorgung zurückzulegen. Für Notfälle könne auf ähnliche Konzepte wie in Skandinavien zurückgegriffen werden: Denkbar sei es, mehr Medizinische Versorgungszentren auf- und die Luftrettung auszubauen.

Wieder haben die Autoren des Rating Reports genauer unter die Lupe genommen, in welchen Bundesländern die Menschen besonders oft stationär behandelt werden und wo dies seltener vorkommt. Dabei haben sie die Zahl der Klinikeinweisungen pro tausend Einwohner analysiert.

Saarland fast ebenso teuer wie neue Länder

Verblüffende Erkenntnis, die Forschern und Politikern unisono Rätsel aufgibt: „Der Unterschied zwischen dem Bundesland mit der niedrigsten Inanspruchnahme von Klinikleistungen und dem mit der höchsten liegt bei sage und schreibe 30 Prozent“, sagt RWI-Forscher Augurzky (Abb.). „Baden-Württemberg grenzt sich als mit Abstand ,sparsamstes‘ Land völlig ab, im Vergleich mit Ostdeutschland ist der Unterschied gewaltig.“ In Bayern, Berlin und Hamburg gibt es auch noch viel weniger Klinikbehandlungen je tausend Einwohner. Ebenfalls noch im guten Mittelfeld: Schleswig-Holstein und Niedersachsen. Anders im Saarland; dort liegt die Anzahl der Klinikbehandlungen um 25 Prozent höher als in Baden-Württemberg. Teurer Spitzenreiter ist Sachsen-Anhalt.

Wer nun einwendet, im Osten lebten besonders viele Ältere, weil die jüngeren Ostdeutschen sich in Städten wie Hamburg, Frankfurt, Stuttgart oder München eine Arbeit gesucht haben, dem entgegnet Augurzky: „Wir haben die Altersstruktur aus der Statistik herausgerechnet – daran liegt es nicht. Diese Zahl ist alarmierend, wir werden sie noch näher untersuchen müssen“, sagt Augurzky. Möglicherweise liege es am ambulanten Sektor, der in Baden-Württemberg im Gegensatz zu Ostdeutschland besonders gut ausgebaut sei. Eine gute, wohnortnahe ambulante Versorgung, Prävention und der Zugang zu besonders innovativen Medikamenten könnten Gründe sein, weshalb die Menschen möglichst lange um eine stationäre Einweisung herumkommen. „Dann wäre das ein Erfolgsmodell, und die Politik müsste alles tun, um diese regionalen Modelle zu kopieren – aber wir wissen es nicht genau“, sagt Augurzky, der für diese sehr wichtige Fragestellung noch mehr Daten benötigt. Wenn die Länder die Zahl ihrer Klinikeinweisungen zumindest auf das Niveau Schleswig-Holsteins senken könnten, bringe das Einsparungen von etwa 2,5 Milliarden Euro. „Dann hätte Herr Rösler genug Geld, um das Gesundheitssystem 2010 zu finanzieren“, meint Augurzky.

Überalterung und Fortschritt bringen sechs Prozent mehr Fälle bis 2020

Weitere Ergebnisse des Rating Reports: Kliniken, die auch in Zukunft erfolgreich sein und wachsen wollten, müssen mehr und qualifiziertes Personal einstellen, vor allem Ärzte und Pflegekräfte. Die Alterung der Gesellschaft und der technische Fortschritt sorgten bis zum Jahr 2020 für sechs Prozent mehr Fälle in den Kliniken als heute. Noch gibt es 2087 Krankenhäuser in Deutschland, die insgesamt rund 503000 Betten anbieten. Alles in allem werden sie ihre Effizienz indessen weiter verbessern müssen, so die Autoren. „Ohne betriebliche Optimierungen werden die Kosten langfristig stärker als die Erlöse steigen. Damit würde sich die aufgrund der Milliarden aus dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz und den Konjunkturpaketen derzeit gute wirtschaftliche Lage der Krankenhäuser von 2010 an schrittweise wieder verschlechtern“, so Augurzky. Da die öffentlichen Investitionen jedoch tendenziell rückläufig sind – der Investitionsstau in den Krankenhäusern liege heute schon bei 13 Milliarden Euro –, müssen die Betriebe darüber hinaus ihre Innenfinanzierungskraft stärken. Im Schnitt erzielten die Häuser 2008 Überschüsse vor Zinsen, Abschreibungen und Steuern von 7,5 Prozent des Gesamtumsatzes von etwa 67 Milliarden Euro. Ohne Fördermittel liegt diese Zahl nach den RWI-Berechnungen nur bei 3,9 Prozent, was zu niedrig ist, um künftig aus eigener Kraft Investitionen zu stemmen.

Gutes Rating, ordentliche Auslastung, hohe Qualität

Dabei helfen könnten zufriedene Patienten. Denn wie der Report zeigt, haben Kliniken, in denen die Patienten eine hohe Zufriedenheit zeigen, tendenziell ein besseres Rating als andere. „Wer ein gutes Rating hat und wirtschaftlich stark ist, kann einerseits seinen Patienten mehr bieten. Andererseits gilt aber auch, dass Krankenhäuser, die kundenfreundlich sind, mehr Patienten gewinnen, damit besser ausgelastet sind und schließlich wirtschaftlicher arbeiten“, erklärt Augurzky.

Der Krankenhausmarkt ist mit 67 Milliarden Euro Marktvolumen der größte Teilmarkt der deutschen Gesundheitswirtschaft. Dem folgt weit abgeschlagen mit 40 Milliarden Euro Jahresumsatz jener der niedergelassenen Ärzte, gefolgt von den Apotheken mit 39 Milliarden und der stationären Pflege mit 20 Milliarden Euro Jahresumsatz. Letzterer weist allerdings in den vergangenen Jahren enorme Steigerungen aus.

Auffällig sei, so Augurzky, dass die Personalkosten in den Kliniken von vormals 65 Prozent auf 60 Prozent im Zeitraum 2002 bis heute gesunken seien. Das sei trotz der massiven Lohnerhöhungen geschehen. Vor allem Outsourcing müsse zu einer Verschiebung geführt haben, wie die Essener Wissenschaftler herausgefunden haben. Dabei spielt es laut Augurzky aber nicht nur eine Rolle, dass ausgegliederte Service-Unternehmen preiswerter wirtschafteten. Vielmehr spiegelt sich die Arbeit der Outgesourcten nicht mehr in den Personalkosten; sie fielen jetzt unter die Sachkosten in der Statistik.

Wegen der angespannten Lage der öffentlichen Haushalte richteten die Wissenschaftler ihr Augenmerk in dieser Ausgabe des Reports auf die kommunalen Kliniken (siehe dazu auch Seite 272). Deren Defizit könnte sich in den kommenden Jahren von rund 220 Millionen Euro in diesem Jahr auf rund 440 Millionen Euro bis 2014 verdoppeln. Wie in den Jahren zuvor sind sie stärker von Insolvenz bedroht als ihre Konkurrenten, obgleich es darunter auch sehr gut aufgestellte Einrichtungen gibt.

So mancher nennt die Studie kommunaler Häuser „ein Gegengutachten“

„Die Frage der Wirtschaftlichkeit und der Ertragskraft hängt in keiner Weise mit der Trägerstruktur eines Krankenhauses zusammen.“ Das ist eine der Kernaussagen im Forschungsgutachten des Deutschen Krankenhausinstituts im Auftrag des Interessenverbandes kommunaler Krankenhäuser e.V. (IVKK). Das Gutachten wurde im Mai 2010, zum gleichen Zeitpunkt wie der anerkannte Rating Report des Rheinisch-Westfälischen Instituts für Wirtschaftsforschung (RWI), HCB GmbH und der Admed GmbH, veröffentlicht.  Das Gutachten trägt den Titel: „Das erfolgreiche kommunale Krankenhaus“.

Danach sind die kommunalen Krankenhäuser genauso wirtschaftlich und leistungsfähig wie Einrichtungen anderer Träger. Sie wiesen im Durchschnitt ähnliche Kosten je Fall und ähnlich viele Fälle je Vollkraft auf wie freigemeinnützige und private Häuser.

„Bei den Trägergruppen haben verschiedene Unternehmensziele unterschiedliche Priorität“, heißt es in dem Gutachten, das die kommunalen Kliniken bezahlten. „Für die privaten Krankenhäuser haben ökonomische Ziele, wie die Erhöhung des Umsatzes oder Gewinns, aufgrund ihrer eher erwerbswirtschaftlichen Ausrichtung eine höhere Priorität. Demgegenüber haben für die stärker gemeinschaftlich orientierten kommunalen Krankenhäuser regionalwirtschaftliche und versorgungspolitische Ziele, wie die umfassende Versorgung der Bevölkerung und die Beschäftigungssicherung am Standort, teilweise eine gleichrangige oder höhere Bedeutung. Die verschiedenen Trägergruppen sind durch ihre unterschiedlichen Zielsetzungen daher nur begrenzt vergleichbar.“ So steht es im Gutachten.

Die unterschiedlichen Ziele der verschiedenen Trägergruppen spiegelten sich auch in den Rentabilitätskennzahlen und den Betriebsergebnissen wider. Krankenhäuser in privater Trägerschaft erreichten aufgrund ihrer ökonomischen Ziele erwartungsgemäß höhere Werte bei diesen Kennzahlen. Kommunale Krankenhäuser bildeten hingegen Gewinnrücklagen. Diese flössen in Form von Investitionen wieder in das Unternehmen zurück. Private Krankenhäuser schütteten ihre Ge­winne an die Anteilseigner aus und verfügten daher kaum über Gewinnrücklagen, behaupten die Autoren. Was das Gegengutachten des DKI aber verschweigt: Weil private Klinikbetreiber Geld ausschütten, gewinnen sie Vertrauen am Kapitalmarkt. Deswegen können die Privaten dort Geld aufnehmen. Rhön beispielsweise bekam im vergangenen Jahr fast 500 Millionen Euro zu guten Konditionen.

Fakten auf den Kopf gestellt?

Diese Studie im Auftrag des IVKK sehen nicht wenige unabhängige Wissenschaftler als „Gegengutachten zum renommierten RWI-Report“. Wider besseres Wissen würden Fakten auf den Kopf ge­stellt, verlautet es aus Kreisen, die nicht zitiert werden wollen. Das RWI hatte vor zwei Jahren eine Studie zu den privaten Trägern veröffentlicht. Das Meinungsforschungsinstitut Prognos hatte zudem eine Studie über die Freigemeinnützigen auf den Markt gebracht. „Jetzt sind auch wir einmal dran“, sagt der Klinik-Manager einer mittelgroßen kommunalen Einrichtung aus der Mitte Deutschlands gegenüber f&w.

Manager freigemeinnütziger als auch privater Träger bemängeln an der DKI-Studie methodisch, sie vergleiche nur die Kostenstrukturen. Viel aussagekräftigere Jahresabschlüsse blieben außen vor. Auch sind den Kritikern der Studie die Bewertungen der öffentlich-rechtlichen Häuser ein Dorn im Auge. Sie basierten nur auf wenigen erfolgreichen Häusern dieser Trägerschaft. Unbestritten ist, dass es eine Menge solcher kommunaler Häuser gibt. Im Widerspruch stehe, dass sich die Autoren des DKI-Gutachtens durchaus des Investitionsstaus im kommunalen Klinikum gewahr seien.

„Investitionsstau größter Hemmschuh“

Auch dass diese Rückstände größter Hemmschuh einer prosperierenden Entwicklung öffentlicher Kliniken sind, leugneten die Autoren der „Gegenstudie“ nicht. Größte Argumentationspanne des DKI-Gutachtens laut Gegnern: Wenn Kommunale genauso wirtschaftlich arbeiteten wie Freigemeinnützige und Private, müssten sie ohne Hilfe der Städte und Kreise investieren können. Das aber sei oftmals bei den Öffentlich-Rechtlichen pure Illusion. Offenbar bilden sie daher doch nicht so viele Gewinnrücklagen.

Der Bundesverband Deutscher Privatkliniken e.V. (BDPK) begrüßt es, dass nun auch beim IVKK die Erkenntnis angekommen sei, kommunale Kliniken müssten zwingend nach wirtschaftlichen Kriterien geführt werden. BDPK-Hauptgeschäftsführer Thomas Bublitz hofft nun, dass der „immer noch praktizierte wettbewerbsverzerrende Ausgleich von Betriebskostendefiziten aus Steuermitteln der Kommunen in öffentlichen Krankenhäusern damit der Vergangenheit an-gehört“.

BDPK: Kommunale Studie bringt nichts Neues

Ansonsten liefere die vorgestellte Studie nach Ansicht des BDPK wenig neue und keine überraschenden Erkenntnisse. Bublitz nennt als Beispiel den Vergleich der Anzahl intensivmedizinischer Versorgungen in öffentlichen und privat geführten Krankenhäusern: „Es ist ja nicht verwunderlich, dass die kommunalen Krankenhäuser doppelt so viele intensivmedizinische Versorgungen vornehmen wie die privaten Kliniken. Schließlich werden in kommunalen Krankenhäusern ja auch doppelt so viele Patienten und damit auch intensivbehandlungspflichtige Patienten wie in privaten Krankenhäusern behandelt.“

In jedem Fall erkennt nun endlich auch der IVKK öffentlich an, dass Krankenhäuser in privater Trägerschaft genau wie die kommunalen Krankenhäuser ihren Versorgungsauftrag vollumfänglich erfüllen.

Bublitz: „Wirtschaftlich erfolgreiche Häuser mit bester Medizin“

Ausdrücklich „nur am Rande“ merkt Bublitz an, dass der Anteil der Intensiv-betten in privater Trägerschaft je 100 Krankenhausbetten sogar über dem der kommunalen Krankenhäuser liegt. „Auch das Durchschnittsalter und die Fallschwere (Casemix-Punkte) je Patient sind bei den Privaten höher als bei den Kommunalen“, sagt Bublitz.

Im Übrigen sollte nach Auffassung des BDPK nicht die Frage nach der Trägerschaft eines Krankenhauses im Mittelpunkt stehen. Viel wichtiger sei es, in welcher Klinik es die beste medizinische Qualität gibt. Tatsache sei, dass wirtschaftlich erfolgreiche Häuser in der Regel auch die beste Medizin bieten. Bublitz: „Egal, wem diese Kliniken gehören: Ihnen kann und darf es niemand übel nehmen, wenn sie Gewinne erwirtschaften und diese zum Wohle der Patienten wieder investieren können – anders als schlechte Krankenhäuser, die Defizite machen.“ Am besten sei es, wenn die Patienten zusammen mit den einweisenden Ärzten entscheiden können, wem sie sich anvertrauen wollen. „Wir brauchen in der stationären Gesundheitsversorgung keine Schlacht der Trägerschaften, sondern einen Wettbewerb um die beste Medizin.“

Thomas Grether ist freier Wirtschaftsjournalist in Bad Homburg.

Quelle: f&w —führen und wirtschaften im Krankenhaus, Ausgabe 03/ 2010, www.bibliomed.de